CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN CÓ NHÀ VÀ ĐẤT Ở ỔN ĐỊNH
Kính gởi: - UBND Xã:…………….Huyện…………………Tỉnh …………………
- Chính Quyền Ấp……Xã………………………………………………
Tôi đứng tên: ……………………………………………-Sinh năm……………….
Nơi ĐKHKTT tại : Ấp…..xã………….huyện………………………tỉnh………….
Hiện nay tôi có nhà và đất ở ổn định tọa lạc tại: Ấp………xã……………………..
huyện…………………….tỉnh…………………………….
+Chiều ngang……….m; Chiều dài……….m.
*Tổng diện tích………m2. Ghi bằng chữ (………………………………………) + Đông giáp với:…………………………………………………………………....
+ Tây giáp với :………………………………………………………………………
+ Nam giáp với:……………………………………………………………………..
+ Phía Bắc với:……………………………………………………………………….
*Nguồn đất này là do:………………………………………………..........................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Đất này không có tranh chấp, không nằm trong qui hoạch của nhà nước, không có lấn
chiếm hành lang lộ giới.
Rất mong được sự xác nhận của chính quyền địa phương các cấp để bổ xung hồ sơ hộ
khẩu theo quy định của luật cư trú.
Trong khi chờ đợi sự xác nhận của Chính quyền các cấp. Tôi thành thật biết ơn./. Đại Diện Hộ..........Đất Nguyễn Phích,ngày..... tháng...... năm ........ (Ký, ghi rõ họ tên) Người Nhận Đất đứng đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

……………………………
Xác nhận của cính quyền ấp
Xác nhận của UBND xã…………………………